I

STATE OF NEVADA

DEPARTMENT OF PUBLIC SAFETY

DIVISION OF PAROLE AND PROBATION

CUESTIONARIO PARA DETERMINAR ANTECEDENTES

Nombre: Caso penal no.:

Fecha de la entrevista: Hora: Investigador:

Fecha de la sentencia: Hora: No. de teléfono:

El juez ha ordenado que se haga una investigación de su caso y un informe que se usará para determinar su sentencia. Llene el cuestionario con precisión, contestando todas las preguntas. Si usted está en la cárcel, se le hará la entrevista ahí mismo. Si sale en libertad provisional, repórtese de inmediato con el oficial indicado al calce de esta hoja. Contestar las preguntas de manera falsa o intencionalmente incorrecta puede afectar su caso seriamente.

‚Cuando asista a su entrevista, por favor lleve los siguientes papeles:

TLicencia de conducir/Tarjeta de identificación TDiplomas vocacionales

TTarjeta de seguro social TDeclaración de impuestos más reciente

TComprobante de residencia legal TConstancia de asistencia al programa de salud mental/

TDocumentos DD 214 de las Fuerzas Armadas contra abuso de sustancias

TDiplomas escolares TComprobante de empleo

TRegistro de vehículo

‚El día de la sentencia tendrá que hacer los siguientes pagos:

T $25.00 – Derechos administrativos (todos los casos)

T $60.00 – Análisis de laboratorio para detectar drogas (si se aplica a su caso.)

T $150.00 – Análisis para determinar marcadores genéticos (si lo ordena la ley en su caso)

qqqqqq Si se le permite quedar en libertad condicional:qqqqqq

T Tendrá que pagar una cuota de supervisión mensual de $30.00 durante el periodo de libertad condicional

T TENDRA QUE PAGAR las primeras dos (2) cuotas mensuales en cuestión de 30 días a partir de su sentencia

T TENDRA QUE PAGAR las cuotas de supervisión con Cheque de Caja u Orden de Pago a nombre de The Division of Parole and Probation, indicando su nombre y número de seguro social en letra de molde). No se acepta dinero en efectivo.

qSi tiene pensado irse a vivir a otro estado, tenga en cuenta lo siguiente:q

ü TENDRA QUE PAGAR las primeras dos (2) cuotas mensuales, o sea $60.00, antes de irse.

ü Una vez que lo hayan aceptado formalmente en el otro estado, ya no tendrá que pagar la cuota de Nevada. El otro estado determinará la cantidad que tendrá que pagar allá.

ü No se permitirá que usted salga de Nevada hasta que no haya recibido del otro estado las instrucciones para reportarse o que haya sido aceptado formalmente. Puede tomar dos (2) días hábiles o más recibir las instrucciones del otro estado. Si se le niegan, tendrá que permanecer en Nevada hasta que el otro estado lo acepte. El trámite puede tardar 50 días o más, así que haga sus planes de acuerdo con eso.

Firma del solicitante: Fecha:

Original – File Copy – Offender

I. Datos generales(Personal Information):

Nombre(Name):

Número de seguro social(SSN): / /

Fecha de nacimiento(DOB): ____________ Edad(Age): ______ Lugar de nacimiento(POB):_______________

¿Es ciudadano estadounidense?(US citizen?)_________ Ciudadanía(Citizen of what country):______________

Número de residente extranjero(Alien Reg. #): ______________________ Temporal ( ) Permanente ( )

¿Cuál es su lengua materna?(Primary language)___________________________________________________

Otros idiomas que habla(Other languages spoken): ________________________________________________

Raza(Race): ________ Sexo(Sex):____________

Estatura(Height): _________ Peso(Weight): ___________ Color de cabello(Hair): ____________

Color de ojos(Eye):_____________

Otros nombres(AKAs): (apellido de soltera)(maiden name)

(apodo)(nick name)

(otros)(other)

Religión (Religion): _________________________ Congregación (Congregation):

Cicatrices/marcas (indique dónde y describa)(Scars/Marks list where and describe):

Tatuajes (indique dónde y describa)(Tattoos list where and describe):

Domicilio(Address):

Número(Number) Calle(Street) Ciudad(City) Estado(State) Código postal(Zip)

Dirección postal:

(Mail Address) Número(Number) Calle(Street) Ciudad(City) Estado(State) Código postal(Zip)

Años y meses que ha redicado en su presente residencia(Years/Months at current residence):

¿Se encuentra usted desamparado (sin casa) o lo ha estado alguna vez?(Are you/have you ever been homeless?) No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

Números de teléfono(Phone Number): ( ) (casa)(home)

( ) (trabajo)(work)

( ) (mensajes)(cell)

Número de licencia de conducir(DL #): Estado(State): Status:

Otras identificaciones(Other ID #): Estado(State):

Información sobre los vehículos que tiene o maneja(Information on owned vehicles):

Marca / Modelo(Model) Año(Year) Color No. placas / Estado (License # and State)

Nombre de su abogado(Attorney’s name): ____________________

Contratado(Retained) / Asignado(Appointed) / Defensor Público(Public Defender)

Dirección del abogado(Attorney’s address):

No. de teléfono del abogado(Attorney’s phone #): ( ) ______________________

II. Niñez y familia(Childhood and Family):

Alistar nombres y domicilios de miembros de su familia mas cercana(List immediate family memebers names and addresses):

Nombre (Name): _________________________ Relación(Relationship):_____________ Fecha de nacimiento/edad(Age):_________

Domicilio(Address): ___________________________________________ Teléfono(Phone): ________________

Ocupación(Occupation): _________________________________

Frecuencia de contacto con esta persona(Relationship Status): Muy seguido(Close Contact) ( )

De vez en cuando(Moderate Contact) ( ) No hay contacto(No Contact) ( )

Nombre(Name): _________________________ Relación(Relationship):_____________ Fecha de nacimiento/edad(Age): _________

Domicilio(Address): ___________________________________________ Teléfono(Phone): ________________

Ocupación(Occupation): _________________________________

Frecuencia de contacto con esta persona(Relationship Status): Muy seguido(Close Contact) ( )

De vez en cuando(Moderate Contact) ( ) No hay contacto(No Contact) ( )

Nombre(Name): _________________________ Relación(Relationship):_____________ Fecha de nacimiento/edad(Age): _________

Domicilio(Address): ___________________________________________ Teléfono(Phone): ________________

Ocupación(Occupation): _________________________________

Frecuencia de contacto con esta persona(Relationship Status): Muy seguido(Close Contact) ( )

De vez en cuando(Moderate Contact) ( ) No hay contacto(No Contact) ( )

Nombre(Name): _________________________ Relación(Relationship):_____________ Fecha de nacimiento/edad(Age): _________

Domicilio(Address): ___________________________________________ Teléfono(Phone): ________________

Ocupación(Occupation): _________________________________

Frecuencia de contacto con esta persona(Relationship Status): Muy seguido(Close Contact) ( )

De vez en cuando(Moderate Contact) ( ) No hay contacto(No Contact) ( )

¿Dónde se crió?(Where did you grow up?) _______________________

¿Sus padres vivían juntos cuando usted era menor de edad?(Did parents live together) No ( ) Sí ( )

¿Alguna intervinieron las autoridades para protección de menores en su familia?(Was Child Protective Services ever envolved with your family?) No ( ) Sí( ) Explique(Explain):

__________________________________________________________________________________________

Describa en pocas palabra su niñez y su relación con su familia(Describe your childhood):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa lo peor que le pasó cuando era niño(Describe the worst thing that ever happened to you as a child): _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Abusaron de usted física o sexualmente, lo golpeaban o lo descuidaban?(Were you ever abused physically, sexually or neglected?) No ( ) Sí( ) Explique(Explain):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relación marital /de pareja(Marital/Long Term Relationship History)-

Número de matrimonios(No. of Marriages): ______

De relaciones prolongadas con alguna pareja(No. of long term relationships): ________

Cónyuge/ pareja(Spouse/Significant Other):________________________ Edad(Age): _____

Teléfono(Phone):____________________

Fecha de casamiento(Married date): ___________ Fecha de separación(Separated date): ___________

Fecha de divorcio(Divorce date): __________

Razón del divorcio(Reason for divorce):

II. Niñez y familia(Childhood and Family continued):

Concubinato(Common Law): Sí / No

Dirección del empleo del cónyuge(Spouse’s work address):

Teléfono en el trabajo(work phone): _________________________

Relaciones/cónyuges anteriores(Previous Relationships/Spouses):

Cónyuge/ pareja(Spouse/Significant other): _________________________ Edad(Age): _____ Teléfono(Phone):_______________

Fecha de casamiento(Married date): ___________ Fecha de separación(Separated date): __________

Fecha de divorcio(Divorce date): ___________

Razón del divorcio(Reason for divorce):

Concubinato(Common Law): Sí / No

Dirección del empleo del cónyuge(Spouse’s work address): __________________

Teléfono en el trabajo(Work number): __________________

Cónyuge/ pareja(Spouse/Significant other): _________________________ Edad(Age): _____ Teléfono(Phone):_______________

Fecha de casamiento(Married date): ___________ Fecha de separación(Separated date): __________

Fecha de divorcio(Divorce date): ___________

Razón del divorcio(Reason for divorce):

Concubinato(Common Law): Sí / No

Dirección del empleo del cónyuge(Spouse’s work address): __________________

Teléfono en el trabajo(Work number): __________________

Cónyuge/ pareja(Spouse/Significant other): _________________________ Edad(Age): _____ Teléfono(Phone):_______________

Fecha de casamiento(Married date): ___________ Fecha de separación(Separated date): __________

Fecha de divorcio(Divorce date): ___________

Razón del divorcio(Reason for divorce):

Concubinato(Common Law): Sí / No

Dirección del empleo del cónyuge(Spouse’s work address): __________________

Teléfono en el trabajo(Work number): __________________

Hijos e hijastros(Children and Step-Children):

Nombre(Name):_____________________________________________ Edad(Age): ______ Sexo(Sex): _____

No. de teléfono(Phone):_______________________________

Domicilio(Address):_________________________________________________________________________

¿Quién tiene la tutela legal?(Who has legal custody?)_______________________________________________

¿Se le ha ordenado pagar pensión alimenticia (child support)? No ( ) Si la respuesta es sí, indique cuánto tiene que pagar al mes(If yes amount monthly): $_____________ En qué estado(State): ___________

¿Está al corriente en sus pagos?(Are you current with your payments) Sí ( ) Si la respuesta es no, indique cuánto debe(If No, delinquent amount): $_________________

Nombre(Name):_____________________________________________ Edad(Age): ______ Sexo(Sex): _____

No. de teléfono(Phone):_______________________________

Domicilio(Address):_________________________________________________________________________

¿Quién tiene la tutela legal?(Who has legal custody?)_______________________________________________

¿Está al corriente en sus pagos?(Are you current with your payments) Sí ( ) Si la respuesta es no, indique cuánto debe(If No, delinquent amount): $_________________

II. Niñez y familia(Childhood and Family continued):

Nombre(Name):_____________________________________________ Edad(Age): ______ Sexo(Sex): _____

No. de teléfono(Phone):_______________________________

Domicilio(Address):_________________________________________________________________________

¿Quién tiene la tutela legal?(Who has legal custody?)_______________________________________________

¿Está al corriente en sus pagos?(Are you current with your payments) Sí ( ) Si la respuesta es no, indique cuánto debe(If No, delinquent amount): $_________________

Nombre(Name):_____________________________________________ Edad(Age): ______ Sexo(Sex): _____

No. de teléfono(Phone):_______________________________

Domicilio(Address):_________________________________________________________________________

¿Quién tiene la tutela legal?(Who has legal custody?)_______________________________________________

¿Está al corriente en sus pagos?(Are you current with your payments) Sí ( ) Si la respuesta es no, indique cuánto debe(If No, delinquent amount): $_________________

Describa la relación que tiene con su cónyuge/pareja y sus hijos(describe relationship w/spouse and children):

¿Alguno de sus dependientes o de los tutores de ellos recibe alguna prestación del gobierno (welfare benefits)?

(Are any of your dependants or their gardians receiving welfare?) No ( ) Sí ( )

Indique en qué estado/ciudad(if Yes, where):______________________________________________________

Si lo mandan a la cárcel o a la prisión, ¿quién se hará cargo de sus dependientes?(If you are sent to prison on this charge who will care for your dependants)

Nombre(Name): ____________________________ Relación(Relationship):____________________________

Domicilio(Address): ____________________________________________ Teléfono(Phone):

¿Cuánto tiempo llevan viviendo en esa dirección?(How long have they lived at address)

Por favor indique domicilios anteriores(Please list previous addresses):

¿Quiénes viven con usted en su casa?(Who is living in your home now)

Nombre(Name): ______________________Fecha de nacimiento(DOB):_______No. de seguro social(SSN):

¿Tiene armas de algún tipo en su casa?(Are there any weapons in your home) No ( ) Sí ( )

Explique de qué tipo, de quién son, dónde están(If Yes explain type, location, ownership):

Algún otro contacto que no sea pariente(Whom do you keep in contact with other than family):

Nombre(Name): ____________________ Domicilio(Address):_______________________________________

Teléfono(Phone): __________________ ¿Desde cuándo se conocen?(How long known) ____________

III. Empleo y situación económica(Employment and Financial):

Marque lo que se aplique a su caso(Are you currently):

Trabajo(Employed)( ) Si está trabajo, indique desde cuándo (If employed, for how long)

Recibo dinero por discapacidad (Disability) ( ) Soy discapacitado(Disabled) ( )

Estoy jubilado(Retired) ( ) Me dedico al hogar(Homemaker) ( ) Estoy desempleado(Unemployed) ( )

Si está desempleado, indique desde cuándo(If unemployed, for how long):

¿Está afiliado a un sindicato (union)? No ( ) Sí ( ) ¿A cuál?(If Yes identify):

¿Ha trabajado de aprendiz?(apprecticeship) No ( ) Sí ( ) Indique dónde(If Yes where):

Indique todos los trabajos que haya tenido en los últimos diez (10) años, comenzando por el más reciente(List all jobs held over the past 10 years beginning with most recent):

Actual/ más reciente(Present/most recent): ____________________________Supervisor:__________________

Dirección(Address): _____________________________________Teléfono(Phone):

Puesto(Job title): ________________________ Horas de trabajo por semana(hours per week):

Salario(Salary): ________ al mes(per month) Fecha de contratación(Date hired):_____________

Fecha en que lo dieron de baja(Date terminated):_______________

Razón por la que dejó el trabajo(Reson for leaving):

Empresa/patrón(Employer): ____________________________Supervisor: ______________________

Dirección(Address): _____________________________________Teléfono(Phone):

Puesto(Job title): ________________________ Horas de trabajo por semana(hours per week):

Salario(Salary): ________ al mes(per month) Fecha de contratación(Date hired): ___________

Fecha en que lo dieron de baja(Date terminated):______________

Razón por la que dejó el trabajo(Reason for leaving):

Empresa/patrón(Employer): ____________________________Supervisor: ______________________

Dirección(Address): _____________________________________Teléfono(Phone):

Puesto(Job title): ________________________ Horas de trabajo por semana(hours per week):

Salario(Salary): ________ al mes(per month) Fecha de contratación(Date hired): ___________

Fecha en que lo dieron de baja(Date terminated):______________

Razón por la que dejó el trabajo(Reason for leaving):

Empresa/patrón(Employer): ____________________________Supervisor: ______________________

Dirección(Address): _____________________________________Teléfono(Phone):

Puesto(Job title): ________________________ Horas de trabajo por semana(hours per week):

Salario(Salary): ________ al mes(per month) Fecha de contratación(Date hired): ___________

Fecha en que lo dieron de baja(Date terminated):______________

Razón por la que dejó el trabajo(Reason for leaving):

¿Alguna vez lo han despedido(Ever been fired)? No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

¿Cuántas veces?(How many times) __________

¿Cuánto es lo más que ha durado en un trabajo?(What is the longest period of time you’ve held a job) Años(Years):_____ Meses(Months): _______

¿Tiene usted algún otro ingreso? No ( ) Sí ( ) En dado caso, explique cuánto recibe al mes y de quién (p.ej. por trabajo de su cónyuge, SSI, estampillas para comida, ‘Welfare’, ‘Worker Comp’ (por accidente en el trabajo), pago por desempleo, por incapacidad, VA, jubilación, etc.):

Indique todos sus bienes (vehículos, dinero en efectivo, bienes, casas, alhajas, herramienta, etc.)(total assests):

Total: $

III. Empleo y situación económica(Employment and Financial continued):

Deudas: (Tarjetas de crédito, pensión alimenticia [child support], cuentas médicas, costas/honorarios de abogado, préstamos)(total debts):

Total: $

Cuenta Chequera(Checking Account): No ( ) Sí ( )

Banco(Bank) Saldo(Balance)$

Cuenta de ahorros(Savings Account): No ( ) Sí ( )
Banco(Bank) Saldo(Balance)$

Si los tribunales le ordenan pagar restitución para reembolzar la/los victima/s por cualquier perdida financiera de impacto que fue resultado de su participación en este crimen, que cantidad cree usted que pueda pagar mensual(If ordered to pay restitution by the Court to reimburse the victim(s) for any financial loss or impact due to your involvement in this crime, what amount per month do you believe you could afford to pay):

IV. Educación(Education):

¿Hasta que año estudió en la escuela?(Highest grade completed)__________

¿Tiene certificado de preparatoria (high school)? (do you have a high school diploma) No ( ) Sí ( )

¿De qué escuela?(school) _______________ ¿De qué año?(date) ________

¿Tiene Diploma GED?(Do you have a GED) No ( ) Sí ( )

Años de estudio en la universidad(Years of college): ____________ Título(s) obtenido(s)(degrees):__________

Indique la universidad a la que asistió y en qué años(college and years attended):_________________________

Capacitación vocacional(Vocational training):

Otro tipo de capacitación o formación(Additional training):

Licencia(s) o certificado(s) profesionales(Professional licenses/certificates):

Clases de educación especial(Special Education Classes): No ( ) Sí ( )

Si solicitó Plan de Educación Especial (504), indique en qué escuela(If you filed a Special Education Plan (504), in what school):

V. Servicio militar(Military Service):

Si no prestó servicio militar, ¿se inscribió en el Registro de Servicio Militar Selectivo /Conscripción militar(If no military service, did you register with the Selective Service / draft): No ( ) Sí ( )

Arma(Military Service Branch): ___________________ País(Country): ________________

Rango que alcanzó(Rank at discharge): _____________________

Periodo de servicio (indicar fechas)(Dates of service): Desde(from)_______________ Hasta(to)_____________

Obligaciones militares / Entrenamiento(Military duties/training):

Tipo de licenciamiento(Type of discharge):

Condecoraciones(Awards/Medals):

¿Fue objeto de alguna acción disciplinaria?( Did you incur any formal disciplinary actions) No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

VI. Salud física(Physical Health):

Describa su estado de salud(Rate your health): Bueno Regular Malo

¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad crónica seria o algún otro problema de salud discapacitante?( Do you have any present or past serious, chronic diseases or illnesses, or any disabling medical problems)

Explique(Explain):

¿Está recibiendo algún tratamiento médico?(Are you receiving treatment now) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

Nombre de su médico(Physician’s name): No. de teléfono(Phone):

Nombre de su dentista(Dentist’s name): No. de teléfono(Phone):

Indique todas las medicinas que toma(List all medications you are taking):

VII. Salud mental(Mental Health):

¿Ha recibido terapia por problemas de salud mental?(Have you ever participated in mental health counseling) No ( ) Sí ( )

Indique cuándo y dónde(When and where):

¿Cuál es su diagnóstico?(What have you been diagnosed with)

¿Le han diagnosticado algún otro problema o trastorno?(Have you been diagnosed with a co-occurring disorder):

Si está recibiendo tratamiento, indique los datos de su terapeuta, doctor o sicólogo(Are you receiving treatment now)______ Nombre(Doctor’s name):____________ Dirección(Address):

Teléfono(Phone): Indique todas las medicinas que toma

(List all medications you are taking):

¿Alguna vez ha considerado seriamente hacerse daño o quitarse la vida?(Have you ever thought seriously about hurting or killing yourself):

Nunca en serio(Never seriously)

Definitivamente lo he pensado(Had definite thoughts of suicide)

He tratado de suicidarme(Attempted suicide)

De ser así, indique cuándo, dónde y por qué(If yes, when, how, why):

VIII. Problemas de consumo de/adicción a alcohol o drogas(Substance Abuse Issues):

Sustancia	Edad a la que tomó/usó por primera vez (age first used)	Consumo ocasional (casual use)	Consumo regular (regular use)	Adicción (addicted)	Se le arrestó por (arrested for)	Ultima fecha en que consumió (last date used)	Vendió (sold)
Alcohol
Marihuana
Cocaína / Crack
PCP
Metanfeta-mina/ Cranka
LSD / Acido
Ecstacy
Heroína
Hongos
Medicamen-tos
Inhalantes
Otra (indique)

¿Cuánto gasta en drogas?(Amount spent on drugs) Por semana(weekly): ________ Al mes(monthly):

¿Ha cometido algún delito para poder conseguir droga/alcohol?(Have you ever committed an offense to support your habit): No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

¿Ha recibido tratamiento por abuso/adicción?(Have you ever been in treatment) No ( ) Sí ( ) Explique (cuándo, dónde, por cuál sustancia)(Explain when, where, for what substance):

¿Cree usted que el consumo de alcohol le afecta?(Do you believe alcohol is a problem for you) No ( ) Sí ( )

¿Cree usted que el consumo de drogas le afecta?(Do you believe drugs are a problem for you) No ( ) Sí ( )

¿Que está haciendo para resolver esos problemas?(What are you doing to address these issues now)

¿Estaba usted bajo los efectos de alguna sustancia cuando cometió el delito por el que lo están procesando actualmente?(Were you under the influence when you committed the instant offense) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

¿Considera que los juegos de azar/jugar en los casinos son un problema?(Do you think gambling is a problem for you): No ( ) Sí ( )

¿Cuánto juega por semana?(How much do you spend weekly) $_________

¿Lo han arrestado por infringir alguna regla de juego?(Have you ever been arrested for a gaming violation)

No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

¿Ha recibido tratamiento por adicción a los juegos de azar? (Have you ever been in treatment for gambling)

No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

IX. Antecedentes penales (siendo menor de edad y adulto)(Juvenile and Adult Criminal History):

¿Lo arrestaron/detuvieron alguna vez siendo menor de edad?(Were you ever arrested/detained as a juvenile)

No ( ) Sí ( )

1. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Acto ilícito/delito(Offense):________________________ Condenado por(Conviction)

Disposición(Dispo):

2. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Acto ilícito/delito(Offense):________________________ Condenado por(Conviction)

Disposición(Dispo):

3. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Acto ilícito/delito(Offense):________________________ Condenado por(Conviction)

Disposición(Dispo):

4. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Acto ilícito/delito(Offense):________________________ Condenado por(Conviction)

Disposición(Dispo):

¿Estuvo en libertad condicional (probation) siendo menor?(Juvenile probation?) No ( ) Sí ( )

En qué fecha(Date): ____________ Lugar(Location): _______________Teléfono(Phone):

Nombre de su último oficial supervisor(Name of S/O):

¿Cometió en aquel entonces alguna infracción a las condiciones?(Any violations) No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

¿Estuvo en libertad condicional (probation) siendo menor?(Juvenile probation?) No ( ) Sí ( )

En qué fecha(Date): ____________ Lugar(Location): _______________Teléfono(Phone):

Nombre de su último oficial supervisor(Name of S/O):

¿Cometió en aquel entonces alguna infracción a las condiciones?(Any violations) No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

¿Estuvo en libertad condicional (probation) siendo menor?(Juvenile probation?) No ( ) Sí ( )

En qué fecha(Date): ____________ Lugar(Location): _______________Teléfono(Phone):

Nombre de su último oficial supervisor(Name of S/O):

¿Cometió en aquel entonces alguna infracción a las condiciones?(Any violations) No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

¿Ya lo habían arrestado anteriormente siendo adulto?(Have you ever been arrested as an adult) No ( ) Sí ( )

1. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Delito(Offense): ________________________ Condenado por(Conviction):

Sentencia(Sentence):

IX. Antecedentes penales (siendo menor de edad y adulto)(Juvenile and Adult Criminal History cont.):

2. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Delito(Offense): ________________________ Condenado por(Conviction):

Sentencia(Sentence):

3. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Delito(Offense): ________________________ Condenado por(Conviction):

Sentencia(Sentence):

4. Fecha(Date): _____________ Ciudad, estado, autoridad policial(City, state, agency):

Delito(Offense): ________________________ Condenado por(Conviction):

Sentencia(Sentence):

¿Ha estado en libertad condicional (probation)?( Have you ever been on adult probation) No ( ) Sí ( )

Fecha(Date): ____________ Lugar(Location): _________________ Teléfono(Phone):

Nombre del último oficial supervisor(Name of S/O):

¿Cómo lo dieron de baja (discharge)?(Type of discharge)

¿Cometió alguna infracción a las condiciones?(Any violations?) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

¿Ha estado en libertad condicional (parole)?( Have you ever been on adult parole) No ( ) Sí ( )

Fecha(Date): ____________ Lugar(Location): _________________ Teléfono(Phone):

Nombre del último oficial supervisor(Name of S/O):

¿Cómo lo dieron de baja (discharge)?(Type of discharge)

¿Cometió alguna infracción a las condiciones?(Any violations?) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

¿Ha estado en prisión?(Have you ever been incarcerated in prison) No ( ) Sí ( )

Fecha(date) _________ Lugar(location)______________ Fecha(date) _________ Lugar(location)

¿Tuvo algún incidente disciplinario serio?(Disciplinary incidents in prison) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

¿Lo asignaron a alguna unidad especial?(Any special housing while in prison) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

Indique los programas en los que participó estando en prisión(Programs you participated in in Prison):

¿Alguna vez se alejó sin permiso o se escapó de algún programa de trabajo, de la cárcel, de la supervisión electrónica o de alguna institución?(Have you ever walked away or escaped from a work release program, jail, electronic supervision, or an institution) No ( ) Sí ( ) Explique(Explain):

IX. Antecedentes penales (siendo menor de edad y adulto)(Juvenile and Adult Criminal History cont.):

¿Alguna vez ha eludido a la policía?(Have you ever eluded a police officer) No ( ) Sí ( )

Explique(Explain):

¿Alguno de sus parientes inmediatos ha estado en prisión o en libertad condicional?(Have any members of your immediate family ever been in prison or on probation) No ( ) Sí ( )

Indique quién, cuándo, dónde y por qué delito(Explain who, when, where and for what crime):

¿Pertenece usted a alguna pandilla o se junta con pandilleros?(Are you in a gang, or do you socialize with gang members) No ( ) Sí ( )

¿Cómo se llama la pandilla y cuál es su nombre de pandillero?(If Yes, what is the gang name and your moniker)

¿Es usted un infractor sexual registrado?(Are you a registered sex offender): No ( ) Sí ( )

X. Delito actual(Present Offense):

¿Cómo salió de la cárcel?(How were you released from custody) ____________________

¿De qué cárcel?(What facility)_______________ Fechas(Date): __________ Tiempo acreditado(CTS):

Indique fechas, hora y lugares y posibles daños en las siguientes respuestas(Include dates, times, locations, and damages in your estimate / opinion).

Describa brevemente el delito que cometió(describe offense):

¿Por qué cometió este delito?(Why did you commit this crime)

¿Qué daño o pérdida sufrió la víctima?(What damage/loss did victim suffer)

¿Cómo cree usted que este delito afectó a la víctima?(How do you believe the victim was affected)

¿Cómo le afectó a usted este delito?(How did crime affect you)

¿Qué sería el castigo o la consecuencia apropiados para lo que usted hizo?(What do you feel would be appropriate penalty/consequences for your actions)

Si lo dejan en libertad condicional, ¿qué piensa hacer?(If you are granted probation what is your plan):

Dirección(Address):

Teléfono(Phone):

¿Con quién tiene pensado vivir?(With whom do you plan to reside):

Empleo(Employment):

Dirección(Address):

¿Cuáles son sus objetivos (en cuanto a tratamiento, programas, cursos)?(What are your goals (treatment, programs, schoolings):

DECLARACION DEL ACUSADO
DEFENDANT’S STATEMENT

Describa cómo ocurrió el delito, usando sus propias palabras. Explique por qué lo hizo, lo que piensa de su situación y por qué cree que le deberían dejar en libertad condicional. Una copia de esta declaración se le entregará al juez. Escriba con letra clara o de molde. Si usa lápiz, escriba con firmeza (Write in your own words the circumstances of your offense, why you committed the offense, your present feelings about your situation, and why you may be suitable for probation. A copy of this statement will be sent to the judge. Write or print clearly. If using a pencil please write as dark as possible).

Firma(Signature) Fecha(Date)